反诉人：名称、住所地、联系方式。

　　法定代表人：姓名、职务。

　　委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。

　　被反诉人：名称、住所地、联系方式。

　　法定代表人：姓名、职务。

　　反诉请求：（写明向法院反诉所要达到的目的）。

　　事实和理由：（写明反诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

　　此致

××××人民法院

　　                                                                 具状人：（签名或盖章）

                                                                     法定代表人：（签名）

                                                                     ××××年×月×日

附：

1．反诉状副本×份（按被诉人的人数确定）；

　　2．证据××份；

　　3．其他材料××份。